À monsieur Le chef

 A …………….. Le..…/……/ ……….
 Nom et Prénom
Tél
Adressee

 À monsieur Le chef.............................................

 Objet : ............................

 J’ai l’honneur de vous demander  ……………… 

Je vous serai gré dans l’attente d’une réponse favorable

 signe............................